最好的抉擇：如何做一個理智的“病人”_NNT

或早或晚，我們都需要學會做患者。

人到某個歲數，飯量未必減少，藥卻見得越來越多。小孩會生病，父母會生病，領導、同事、故交、新友，都有可能生病。窩沙發里上個網，見到的凈是些嚇人的消息。某地某產婦，疼得死去活來，家人偏不愿意用麻醉；某地某小伙，跟我差不大，怎么患上白血病了。著急起來，恨不得踹身邊那位一腳，“你說，我要是生病了，你是砸鍋賣鐵啊還是再找一個”。

然而，治療往往是麻煩的開始。

怎么治，找誰治，怎么判斷是否得到了妥善的治療？

小孩咳得臉都紅了，為什么不開抗生素？藥品說明書上的副作用，加起來有十幾項，醫生不會是要害我吧？前不久，新華社主辦的《半月談》做了一個報道，本意是客觀介紹醫生和患者對各種檢查手段的認知差異，結果，評論區里，讀者反復提到的，仍是村里的小診所——幾塊錢，打個針，什么都不用查。

相關評論

市面上，有教醫生看病的書，有教常人保健的書，有教患者怎么看病的書嗎？

——雖然不多，倒也有。

帕米拉哈茨班德畢業于哈佛大學，是甲狀腺和腦垂體疾病領域的專家。杰爾姆格羅普曼更了不得，先畢業于哥倫比亞大學，后深造于加州大學洛杉磯分校和Dana-Farber癌癥研究中心。關于后者，今年反復刷屏的格列衛，是在那里完成前期研究的，因為它有足夠的名氣、能吸引足夠多的專家和患者。套用好萊塢的句式，兩人都是最好中的最好、醫生里的醫生。

瑞信董事長回應被瑞銀收購：合并是最好的結果:3月20日消息，針對瑞士信貸銀行將被瑞銀集團以30億瑞士法郎收購一事，瑞信董事長回應被瑞銀收購，合并是最好的結果。

據悉，瑞信董事長雷安澤表示，鑒于近期發生了前所未有的特殊情況，瑞信和瑞銀的合并是最好的結果。這段時間以來，瑞信的處境非常艱難，雖然我們的團隊一直在不懈努力，解決眾多重大遺留問題并執行新的戰略，但我們必須要達成一項具有可持續性的解決方案。（上證報）[2023/3/20 13:14:43]

左：哈茨班德；右：格羅普曼

作為患者，他們同樣非常典型。哈茨班德的母親信奉自然，哈茨班德成為醫生以后，從不鼓勵患者做無謂的檢查，或者嘗試收益過小的療法。格羅普曼則有一個相信科學的父親，電視上說膽固醇有害，立刻改變食譜，專家說吸煙致癌，一晚上就戒掉了煙。在遇到腰痛時，格羅普曼也不信邪，希望找到具體原因、通過手術盡快消除疼痛。

在治療患者和等待治療的過程中，二人意識到，醫生與患者之間，存在著諸多分歧。一方面，人都受經歷影響。醫生作為技術人員被培養，總體是相信技術的；患者各有各的不同，有的篤信技術，有的質疑技術，還有的在二者之間。同樣的副作用，篤信的可能沒意見，質疑者卻未必肯接受。另一方面，從三十歲畢業到六十歲退休，一天看一個病人，加起來都上萬。在醫生眼里，任何一種病，都算不上稀奇，根據自己的經驗，根據專家共識，選擇最有效的治療方案就行了。與此同時，每一個患者都自認特殊，他們有家人，有朋友，必須仔細衡量一種治療方案會對自己的生活造成什么影響。

Anthony Pompliano：比特幣將是未來兩年里表現最好的資產:Morgan Creek Digital聯創Anthony Pompliano發文分析稱，在接下來的18-24個月中，幾乎所有資產價格都將大幅上漲。具體而言，非新冠疫情相關企業股票（CIS）在未來兩年里將獲得40-70%的回報率（基于目前市場總體下跌40-50%的基礎之上）；而新冠疫情相關企業股票則是另外一種情況。預計目前跌幅最大的股票可能會獲得最大的回報率。

黃金在接下來兩年里不會超過2500美元，回報率為35％至65％。比特幣的前景與黃金相似，但有一些關鍵區別。隨著美元貶值，投資者將尋求通脹對沖資產，比特幣和黃金將是其中兩個受益者。但一個主要區別是，比特幣的波動性遠高于黃金。盡管我認為黃金具有35-65％的上漲空間，但我有相對較高的信心（85％以上）認為比特幣價格至少將是超過現在3倍。這將使其重新回到超2萬美元的歷史新高。綜上，比特幣將在未來24個月內成為表現最好的資產。（substack）[2020/3/21]

于是，哈茨班德和格羅普曼，寫了《最好的抉擇》——一本給普通人看的臨床決策指南。

書籍封面

Cardano創始人：加密貨幣是最好的對沖工具:加密社區繼續樂觀地認為，盡管最近出現崩盤，但價格將再次上漲。IOHK首席執行官、Cardano創始人Charles Hoskinson是對加密市場持樂觀態度的人之一。在過去的一周里，世界各地的市場都出現崩盤。就在幾個小時前，看起來有彈性、被視為投資者完美避風港的黃金也出現崩盤。最近的事件促使美聯儲主席發表聲明，安撫投資者對經濟實力的信心。盡管過去一周情況并非如此，但從歷史上看加密貨幣一直是傳統市場最好的對沖工具。特別是，它與股票缺乏相關性，這確保了加密貨幣在股票下跌期間必不可少。本周，這一趨勢發生變化。隨著傳統市場的暴跌，加密市場也跟隨著同樣的趨勢。盡管如此，Charles Hoskinson仍然相信，加密貨幣是最好的對沖工具。如果新冠病疫情擴散，市場和股票暴跌的唯一對沖手段將是加密貨幣。（CoinGape）[2020/2/29]

全書分為九個章節，分別針對九個問題，如何看懂醫學數據，如何綜合評估治療方案的成本與收益，如果親屬意識不清，如何替他做決定，等等。具體到每個章節，又以某位患者為主線，詳細記錄其看病的經過。他是如何發現疾病的，做了哪些前期準備，選擇了哪位醫生，醫生說了什么，他的感受怎樣，有沒有因此更換醫生，最終選擇了誰、用了什么療法，對結果是否滿意。

聲音 | 洪蜀寧：區塊鏈最好的應用場景是金融業和媒體業:金丘區塊鏈研究院院長洪蜀寧發微博，評論孫宇晨何一被封號稱，此事件就是對Jack Dorsey最好的支持。洪蜀寧強調稱，區塊鏈最好的應用場景就是金融業和媒體業，這可能也是唯二的。[2019/12/13]

我以為，這正是本書最大價值。它用一個又一個真實的經歷，告訴讀者：不管你在看病過程中，有什么想法，有什么感受，有什么顧慮，有什么遺憾，一定存在與你相似的患者——你并不孤單。

在孤單之外，每一位患者都被迫接觸專業名詞。一種藥的有效率是50%，這意味著什么，原來百分百咳嗽，現在改擲硬幣啦？

《最好的抉擇》系統介紹了患者在看病過程中，有可能遇到的專業名詞，是什么、意義如何，對生活會產生哪些影響。這些概念，在其他地方，或者讀不到，或者沒有這么全。

舉個例子來說，對于某種疾病，A藥可以治，B藥也可以治，選哪一種呢？作者介紹了需要治療的病例數的概念。假如有兩組人，每組十六名，為了方便描述，再假定他們都得了細菌感染。一組人服用某抗生素，另一組服用生理鹽水，等于什么都不做。一段時間之后，前組有十二人痊愈，痊愈率是75%，后組有8人痊愈，痊愈率是50%。

動態 | 盧森堡金融科技中心LHoFT：XRP是最好的數字支付資產:盧森堡金融與技術學院（LHoFT）在今年發布的創新者名錄中對Ripple表示了高度肯定。名錄中稱，Ripple是可解決跨境支付不可靠性的方案，并表示，Ripple通過其快速和成本低廉的服務，為緩慢和昂貴的交易提供了解決方案，這一特點使得Ripple及其代幣XRP在業界獨樹一幟。 LHoFT稱Ripple相對于其他公司的擁有競爭優勢，指出其網絡包括100多家銀行和金融機構，還特別提到了該公司早些時候與支付巨頭速匯金（MoneyGram）達成的戰略合作伙伴關系，并預計速匯金將充分利用XRP。此外，該組織稱XRP是最好的數字支付資產，并稱Ripple是區塊鏈技術的最佳定位，將為全球支付帶來轉型。注：LHoFT是盧森堡專門的金融科技中心，旨在通過金融和技術互動，促進創新和開發解決方案，以塑造金融服務的未來。（Today’s Gazette）[2019/9/11]

治療組與對照組

倘若醫藥廣告告訴你，“本藥物的有效率是75%”，你可能會怦然心動，但是，不要忘了，什么都不做的那一組，都有一半痊愈的。所以，為了評估藥物的有效性，我們要用75%減去50%，看看這種藥物實際降低了多少風險。最后，對其取倒數，1除以25%，等于4，4即該藥的需要治療的病例數，即，平均而言，每四個服用它的患者里，有一個能夠避免疾病。

理想情況下，藥物的NNT應該是1，百分百有效，當然，這是不可能的，通常至少是2。對于容易治愈的疾病，要求選用NNT在2～3之間的藥物，盡量減少副作用；如果無可取代或者其他藥物副作用更大，選用NNT為10的藥物，也可以接受。

與之相對，有另一個概念，NNH，需要傷害的人數。每一種藥物，都有說明書，說明書上，往往列舉了各種副作用與不良反應。還是舉個例子，阿司匹林可能引起反酸、食欲下降，腹脹、腹痛，上消化道出血。副作用不是均勻分配的，不是說，來了五個患者，一人恰好染上其中一個。有的患者可能沒事兒，有的患者可能出現不止一種，即使相同的副作用，程度也因人而異。NNH便是用于判斷副作用程度的，對于45歲到54歲的男人來說，它大約是1300，即，平均每1300個服用者中，有一個會出現上消化道出血。

一個美國成年人，一年平均觀看一千條藥物廣告。每一個都是祥和的、溫馨的，廣告主角深受某種疾病之苦，最終通過服用某種藥物找回幸福，給人一種有病要買、沒病備著的沖動。《最好的抉擇》介紹的這些概念，可以讓你擁有基本的判斷力，少花一些冤枉錢。

有了基本判斷力，就可以在看病時，多一點主動。《最好的抉擇》之所以以病人經歷為主要內容，除了吸引讀者、方便知識傳播的目的之外，還因為只有這樣，才能就事論事，找到患者的真實訴求。

書里提到的一個患者，幾乎沒怎么去過醫院，幸福生活了半輩子，很早便告訴家人，萬一我得了重病，不要插管、不要費力搶救，順其自然就好。然而，人的想法會變。有研究指出，中大獎的人和出車禍的人，兩年后的幸福感相似。換句話說，他們都適應了——中大獎的人，會拿今天和昨天比，覺得老是買買買，沒什么意思；出車禍的人，也會漸漸習慣坐輪椅的感覺，家人還在，工作還在，生活中，終究是不變的地方比較多。

所以，一定不要羞于提及自己的想法。患者的意愿、患者的自主權，永遠是第一位的。還是舉個例子，子宮肌瘤是非常常見的疾病，通常沒什么癥狀，即使有癥狀，也往往不重。萬一出現惡變的可能，或者月經多到引起貧血等，就要考慮手術了。手術方式一共有兩類，可以只剔除肌瘤，也可以切掉子宮。前者有一半的復發率，后者則影響生育。即使選擇剔除肌瘤，開腹手術剔除率高、傷口大、恢復慢，微創手術傷口小、恢復快，但是剔除率也低。只有充分表達自己的想法，醫生才有可能制定最合適的治療方案。不用怕麻煩，不用不好意思，醫生們也希望你充分表達，這樣可以顯著減少醫療糾紛。

種種樁樁，再加上厚實的紙張和舒適的字體，《最好的抉擇》可以“不可多得”來形容。內容上，它是獨特的，教患者做醫療決策的書并不多；形式上，它是宜人的，每個故事的篇幅都不長，都有吸引讀者的地方，一天看一點，很快就能讀完；你可以把書里的內容用到生活里，也可以更進一步，以此為跳板，增加自己的健康素養，守護自己和家人的健康。

硬要說不足的話，它畢竟是一本美國人寫的、預備給美國人看的書。有些內容，不那么“接地氣”，還有一些大家都很關注的，書里沒有提。

比如，爸媽老愛發各種養生謠言，該怎么辦？

你能怎么辦？不勸，于心有愧；勸吧，信者恒信，“醫生說的不一定是對的”，“老祖宗說的肯定有幾分道理”。

即便如此，書里的知識，仍能給你一點靈感、一些思路。一方面，《最好的抉擇》讓你明白，為什么醫生的診療標準、預防建議會變；另一方面，有些事上，老年人和年輕人是一樣的。比如，比起獲得，都更討厭損失；比如，比起冷冰冰的數據，都更喜歡故事。

所以，下一次，父母轉發“震驚！某某保健品可以治療高血壓”的時候，你不需要正面強攻，擺高血壓的機制、講藥物的有效性，你可以迂回，找一兩個鮮活的例子，“某人正是吃某保健品延誤了治療時機”……

典型的中國家庭，是4-2-1式的，四個老人，一對夫妻，一個孩子，或者正準備生第二個。老年人多有慢性病，要考慮他們的意愿，要督促他們改變生活方式。小孩隨便有個頭疼腦熱，都給人急出一身汗，掛號、排隊，折騰半天，好不容易輪到自家，醫生往往幾句話就打發了。真沒事兒嗎，可我摸著他頭那么燙呢。至于自己，有房貸、有車貸，根本不敢病。偶爾覺得不舒服，不知道該問誰，網上一查，哎呦，怎么越看越像絕癥——還是那句話，你并不孤單，《最好的抉擇》可以幫助你。

參考文獻

張辛寒.“需要治療的病例數”的臨床指導意義.中國糖尿病雜志,2015,7(1):60–62.

PUHANMA,SINGHS,WEISSCO等.EvaluationoftheBenefitsandHarmsofAspirinforPrimaryPreventionofCardiovascularEvents:AComparisonofQuantitativeApproaches.Rockville(MD):AgencyforHealthcareResearchandQuality(US),2013.

作者：趙言昌

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